髄膜炎の病態・分類・症状・診断・治療ずいまくえん

髄膜炎は、脳と脊髄をおおう髄膜（硬膜・くも膜・軟膜）に炎症が起こる病気です。ウイルス性・細菌性・結核性・真菌性の4つに分類され、発熱・頭痛・嘔吐・項部硬直などの髄膜刺激症状が特徴です。診断は腰椎穿刺による髄液検査が中心で、原因によって髄液所見・治療・予後が大きく異なります。

髄膜炎とは？髄膜に炎症が起こる病気

髄膜炎とは、脳や脊髄をおおう髄膜に炎症が起こる病気です。髄膜は外側から順に硬膜・くも膜・軟膜の3層で構成されます。

• 髄膜炎…髄膜のみに炎症がとどまるもの
• 髄膜脳炎…炎症が脳実質（脳そのもの）にまで及ぶもの

感染の広がり方には大きく2つの経路があります。

• 血液から（血行性）…全身をめぐる血流にのって病原体が髄膜に達する
• 近くの部位から（波及）…副鼻腔炎（副鼻腔）や中耳炎（中耳）など、隣接する感染巣から直接広がる

髄膜炎の4つの分類（原因別）

髄膜炎は原因となる病原体によって、大きく4種類に分けられます。原因ごとに重症度・進行の速さ・予後が異なるのが国試の重要ポイントです。

ウイルス性髄膜炎（無菌性髄膜炎）

小児に多い無菌性髄膜炎で、夏に流行しやすいのが特徴です。原因ウイルスはエンテロウイルス・エコーウイルス・コクサッキーウイルスなど。

主な症状

• 高熱（38〜40℃）
• 頭痛・嘔吐（強い頭痛や嘔吐を伴う）
• 項部硬直（首のこわばり）…首が痛くて動かしにくい

重症例では意識障害・けいれん発作・脳炎に注意が必要です。主に乳幼児や学童に多く、多くは自然に軽快しますが、重症例では早めの対応が重要です。原因はウイルスなので抗生剤（抗菌薬）は効かず、対症療法が基本となります。

ウイルス性髄膜炎の診断（髄液所見）

診断には腰椎穿刺を行い、髄液（脳脊髄液）を採取して調べます。ウイルス性髄膜炎の髄液は次のような特徴を示します。

• 細胞数：リンパ球優位に増加
• 蛋白：軽度上昇
• 糖：低下なし（正常）
• 圧：軽度上昇

全体としてリンパ球優位・軽度の変化が中心で、予後は良好です。糖が下がらない点が細菌性・結核性との大きな鑑別ポイントになります。

細菌性髄膜炎（重症・救急）

細菌が髄膜に感染して炎症を起こす病気で、乳幼児に多い重症感染です。原因となる主な細菌は肺炎球菌・髄膜炎菌・インフルエンザ菌(Hib)。感染経路は血行感染・中耳炎から・副鼻腔炎からがあります。

主な症状：高熱・激しい頭痛・嘔吐・項部硬直・意識障害・けいれん など。

進行が早く、命に関わることもあるため、早期診断・早期治療（早期の抗菌薬投与）が命を守るカギです。治療は抗菌薬の点滴による迅速な対応・入院治療が基本で、早期治療で後遺症を防ぐことが重要です。

結核性髄膜炎（脳底髄膜炎）

結核菌（Mycobacterium tuberculosis）が原因で、ゆっくり進行する脳底髄膜炎です。肺結核などの病巣から血行性・リンパ行性に広がり、脳底部の髄膜に炎症が起こります。

主な病変部位は脳底槽・脳神経根・脳室周囲で、髄液の流れが妨げられて水頭症の原因になります。

主な症状・所見：頭痛・嘔吐・発熱・項部硬直・水頭症・脳神経麻痺（外転神経麻痺など）。

診断：ツベルクリン反応（強陽性が多い）、胸部X線（肺結核の合併を確認）、髄液所見（細胞数↑・蛋白↑・糖↓・リンパ球優位）、PCR・培養でM.tuberculosis陽性なら確定診断。

治療：抗結核薬の多剤併用が基本で、イソニアジド(INH)・リファンピシン(RFP)・ピラジナミド(PZA)・エタンブトール(EB)・ストレプトマイシン(SM)を用います。重症例ではステロイド併用が脳浮腫の軽減に有効です。早期診断・早期治療が予後を左右します。

真菌性髄膜炎（クリプトコッカス）

真菌（カビ）が原因の髄膜炎で、クリプトコッカス（酵母様真菌）が代表です。免疫が低下した状態で起こりやすいのが特徴です。

リスク因子（免疫低下状態）

• 全身状態の低下
• ステロイドの使用
• 抗生物質の長期使用
• 免疫抑制剤の使用

主な症状：頭痛・嘔吐・発熱・項部硬直。

診断：髄液検査での検出が中心。インク染色（墨汁法）で莢膜が黒く見えること、抗原検査（CrAg）陽性が診断の決め手です。

治療：抗真菌薬による治療が基本で、アムホテリシンB・フルシトシン・フルコナゾールを使用します。導入療法の後は維持療法を継続します。早期診断・早期治療が予後を左右します。