クモ膜下出血の病態・原因・症状・診断・治療くもまくかしゅっけつ

クモ膜下出血は、脳の表面を覆うクモ膜下腔に出血が広がる脳卒中の一つで、原因の80〜90%は脳動脈瘤の破裂です。特徴は「突然の・今までにない激しい頭痛」で、嘔気・嘔吐や意識障害を伴いやすい一方、片麻痺などの局所神経症状は目立ちにくいのがポイント。診断・治療の要点を国試向けに整理します。

クモ膜下出血とは？病態のイメージ

クモ膜下出血は、脳を包む膜のうちクモ膜と軟膜のあいだにあるクモ膜下腔（髄液が流れる空間）に出血が広がる病気です。脳卒中のなかでも「出血性」に分類されます。

脳を外側から覆う膜は、外から順に次のように並んでいます。

• 頭蓋骨：いちばん外側の骨
• 硬膜：厚くて丈夫な膜
• クモ膜：クモの巣状のうすい膜
• クモ膜下腔：髄液が流れる空間 ← ここに出血が広がる
• 軟膜：脳の表面に密着する膜

多くは脳動脈瘤の破裂によって、この空間に一気に血液が流れ込みます。

原因の80〜90%は脳動脈瘤の破裂

クモ膜下出血の原因の80〜90%は脳動脈瘤の破裂です。脳動脈瘤とは、血管の壁がこぶのように膨らんだもので、これが破れると出血して血液がクモ膜下腔に広がります。

脳動脈瘤は動脈の分岐部にできやすいのが特徴です。理由は、血管が枝分かれする部分は血流がぶつかりやすく、壁に負担がかかりやすいためです。

• こぶのように膨らんだ血管（脳動脈瘤）が破れて出血する
• 動脈瘤は動脈の分岐部に好発する
• 破裂前は無症状のことも多い（未破裂脳動脈瘤）

典型症状は「突然の激しい頭痛」

クモ膜下出血の典型症状は、突然おこる今までにない激しい頭痛です。「バットで殴られたような」と表現されることもあります。

こんな頭痛に注意：

• 突然起こる
• 今までにない強さの激痛
• 吐き気（嘔気・嘔吐）を伴うこともある

さらに、嘔気・嘔吐や意識障害（ぼんやりする・反応が鈍い・ひどいと昏睡）を伴いやすく、これらが突然起こるのが特徴です。早期の発見とすぐの受診が命を守ります。

局所神経症状と髄膜刺激症状の特徴

脳内出血と違い、クモ膜下出血では片麻痺などの局所神経症状は目立ちにくいのが特徴です。症状の中心は突然の激しい頭痛で、片麻痺などの神経症状は軽度または目立ちません。

ただし、脳内血腫を合併すると片麻痺などが出現することもある点には注意します。

また、髄膜刺激症状（項部硬直など）は時間が経ってから出やすいのもポイントです。はじめは症状が軽くても、発症から24時間以降に時間の経過とともに項部硬直などが出現しやすくなります。

• 片麻痺などの局所神経症状 → 目立ちにくい（脳内血腫合併時は出現しうる）
• 髄膜刺激症状（項部硬直）→ 時間が経ってから出やすい（24時間以降）

診断：CT検査と腰椎穿刺（キサントクロミー）

診断では頭部CT検査が重要（第一選択）です。

CTのメリット：

• 出血をすばやく確認できる
• 簡単で短時間に検査できる
• 救急の現場で広く使われる

CTでは、脳の表面やクモ膜下腔にそって出血が白く広がって見えます。

CTで出血がはっきりしない場合などには腰椎穿刺を行い、髄液を採取します。時間が経過したクモ膜下出血では髄液が黄色く濁る＝キサントクロミーがみられ、診断の重要な手がかりになります。キサントクロミーは発症から6時間以上たつと陽性になりやすいのがポイントです。

治療：再出血予防と合併症対策

治療の柱は再出血の予防と合併症の管理です。破裂した脳動脈瘤は再び出血しやすく、再出血の予防と合併症の管理が回復のカギになります。

主な治療：

• 脳動脈瘤クリッピング術：クリップで動脈瘤の根元を閉じる（開頭手術）
• コイル塞栓術：コイルで動脈瘤の中を埋めて塞ぐ（血管内治療）
• ドレナージ・対症療法：脳圧の管理（ドレナージ）、全身管理・合併症の予防と治療

いずれも早期治療が大切で、再出血を防ぎながら合併症を管理していきます。