椎間板ヘルニアの病態・症状・診断・治療

椎間板ヘルニアは、加齢で弱くなった椎間板の線維輪に亀裂が入り、髄核が脱出して神経根を圧迫することで起こります。下部腰椎（L4/L5・L5/S1）に多く、腰から脚にかけての痛みやしびれが特徴です。重症例では膀胱直腸障害を伴い緊急手術の対象となります。

椎間板ヘルニアの病態（髄核が飛び出して神経を圧迫）

椎間板ヘルニアは、椎間板の内部で以下の順に変化が進み、神経が圧迫されて症状が出る疾患です。

• ①線維輪に亀裂が入る
• ②髄核が膨隆・脱出する
• ③脱出した髄核が神経根を圧迫する

頸椎・胸椎・腰椎のどの部位にも起こり得ますが、下部腰椎に最も多く、腰の痛みやしびれの原因になります。

好発年齢と好発部位

20〜40代の若い〜中年男性に多く発症します。部位としては下部腰椎が中心で、L4/L5とL5/S1の2か所で全体の約80%を占めます。

椎間板の老化と変性が背景にある

椎間板は血管が少なく、栄養は拡散で届く組織のため加齢の影響を受けやすく、老化・変性が発症の土台になります。

• 健康な椎間板：みずみずしい髄核がクッションの役割を果たす
• 老化・変性した椎間板：髄核の水分量が低下し、クッション作用が低下、線維輪に亀裂が生じる

こうして椎間板が弱くなることで、ヘルニアが起こりやすくなります。

主な症状は腰痛と下肢痛

腰から脚にかけて痛みやしびれが出るのが特徴です。

• 腰痛
• 下肢痛（坐骨神経痛）
• しびれ
• 感覚障害

咳・くしゃみで悪化するのも特徴的な所見です。

重症例では麻痺や膀胱直腸障害に注意

巨大ヘルニアなど重症例では、以下の危険な症状が現れることがあります。

• 下肢筋力低下・感覚障害
• 膀胱直腸障害：排尿障害（出にくい・残尿感など）、排便障害（便秘・便失禁など）

麻痺や排尿・排便の障害は要注意で、緊急手術となることもあります。

診断に用いる誘発テスト（SLR・ラセーグ）

脚を上げて下肢痛が再現されるかを確認する誘発テストが用いられます。腰椎の可動性低下から下肢痛が再現されるのが陽性所見です。

• SLRテスト：仰向けで膝を伸ばしたまま下肢を挙上し、下肢痛が出るかを確認
• ラセーグテスト：股・膝を曲げてから膝を伸展させ、下肢痛が出るかを確認

障害された神経根と反射・筋力の低下

反射低下や筋力低下から障害されている神経根の高位を推定します。

• L3/L4障害 → 膝蓋腱反射の低下
• L5/S1障害 → アキレス腱反射の低下
• L5障害では足の背屈力低下がみられる

画像診断はMRIが有用

椎間板は単純X線では写りにくく、X線では椎間腔の狭小化などの間接所見にとどまります。

• 単純X線：椎間板そのものは写りにくい（椎間腔狭小化を確認）
• MRI（矢状断）：ヘルニアがわかりやすく、高位診断にも有用

ヘルニアの診断にはMRIが有用です。

治療はまず保存療法から

ほとんどのケースで保存療法が有効なため、まずは保存療法を優先します。ただし急速な麻痺進行や膀胱・直腸障害がある場合は手術を検討します。

1. 臥床・腰部安静：無理をせず安静を保つ
2. コルセット：腰をサポートし動作時の負担を軽減
3. 薬物療法：痛みや炎症を抑えて症状をやわらげる
4. 温熱療法：血流を促進し筋緊張や痛みを緩和
5. 硬膜外ブロック：強い痛みに対して神経の炎症を抑え痛みを緩減

手術の適応と予後

次のような場合は手術を検討します。

• 保存療法に抵抗する
• 膀胱直腸障害がある
• 高度な麻痺がある

予後は比較的良好なことも多く、ヘルニアが自然消退する例もあります。疼痛のみのケースは長期予後が良好とされます。