吐血・下血とは、消化管からの出血によって口または肛門から血液が排出される状態です。吐血＝口から、下血＝肛門からが大原則で、吐血は主に上部消化管出血で起こります。国試では「吐血のコーヒー残渣様」「下血は便の色で出血部位を推定」の2点が繰り返し問われます。
| 読み方 | とけつ・げけつ |
|---|---|
| 分類 | 消化管出血（臨床医学総論・主訴） |
| 定義 | 消化管出血により口または肛門から血液が排出される状態 |
| 吐血 | 口から血液を吐く。主に上部消化管出血で起こる |
| 下血 | 肛門から血液が排出される。上部・下部どちらの出血でも起こる |
| 主な原因 | 消化管の炎症・潰瘍・腫瘍（食道静脈瘤、胃・十二指腸潰瘍、大腸癌、痔核など） |
| 随伴症状 | 吐き気・悪心、嘔吐、腹痛、発熱 |
| 検査 | 消化管内視鏡、血管造影、出血シンチグラフィ、小腸造影、エコー、CT |
| 治療 | 内視鏡的止血（エタノール注入・高張エピネフリン注入・クリップ）、困難なら手術 |
消化管出血とは、消化管からの出血によって口または肛門から血液が排出される状態をいいます。排出される経路によって吐血と下血に分けます。
つまり、上部消化管から大量に出血すると吐血と下血の両方が出現しうるため、「下血があるから下部消化管の病変」と決めつけないことが鑑別の第一歩です。
消化管の炎症・潰瘍・腫瘍などにより血管が破綻して出血が起こります。血液が胃酸や腸内で受ける変化によって、吐物や便の見た目が変わることが診断の手がかりになります。
吐血の特徴：新鮮血または暗赤色の血性嘔吐としてみられます。胃酸の作用で血液（ヘモグロビン）が変化すると、黒褐色のコーヒー残渣様になります。
下血の特徴：下血は出血部位によって便の色が変わるため、色から部位を推定します。
| 便の色・性状 | 推定される出血部位 |
|---|---|
| 鮮赤色便 | 肛門に近い部位からの出血 |
| タール便（メレナ） | 上部消化管からの出血 |
| 暗赤色便 | 小腸・右大腸などからの出血 |
| 黒色便 | 右大腸・下部回腸などからの出血 |
原因は消化管の炎症・潰瘍・腫瘍が中心です。国試対策では、口側から肛門側へ順に並べて整理すると抜けがありません。
| 部位 | 主な原因疾患 |
|---|---|
| ① 食道疾患 | 食道潰瘍、食道炎、食道癌、食道静脈瘤、マロリー・ワイス症候群 |
| ② 胃・十二指腸疾患 | 出血性胃炎、胃潰瘍、胃癌、平滑筋腫、胃静脈瘤、十二指腸潰瘍、血管異常 |
| ③ 空腸・回腸・結腸疾患 | 炎症・潰瘍、クローン病、潰瘍性大腸炎、腸結核、アメーバ性腸炎、細菌性腸炎、薬剤性腸炎、虚血性腸炎、放射線性腸炎、急性出血性直腸潰瘍／腫瘍（悪性リンパ腫、転移性腫瘍）／血管性病変（動静脈奇形、血管腫、腸間膜動脈血栓症、大動脈腸管瘻） |
| ④ 肛門疾患 | 痔核、裂肛 |
| ⑤ 肝胆膵疾患 | 胆道出血、胆石、外傷、炎症、手術、腫瘍 |
| ⑥ 全身性疾患 | 膠原病、白血病、DIC など |
主症状は次の2つです。
随伴症状としては以下がみられます。
大量出血では循環血液量が減少し、めまい・冷汗・血圧低下などのショック徴候につながるため、吐血・下血に加えて随伴症状をセットでチェックし、危険な出血かを見極めます。鍼灸・あマ指臨床では、吐血・下血を訴える患者は施術対象ではなく速やかな医療機関への紹介が原則です。
検査は原因疾患を調べるために行います。出血部位の同定と病変の質的診断が目的です。
| 検査 | 要点 |
|---|---|
| A 消化管内視鏡検査 | 出血部位を直接観察でき、診断と同時に止血処置もできる中心的検査 |
| B 血管造影検査 | 出血血管を描出。動静脈奇形などの血管性病変に有用 |
| C 出血シンチグラフィ検査 | 少量・間欠的な出血の検出に有用 |
| D 小腸造影検査 | 内視鏡が届きにくい小腸病変の検索 |
| E エコー検査 | 肝胆膵疾患や腹腔内病変の評価 |
| F CT検査 | 腫瘍・血管病変・出血の広がりを評価 |
消化性潰瘍などで内視鏡的に止血できる場合は、次の方法が用いられます。
一方、出血量が多く止血困難な場合は、根治を目指して手術が行われることがあります。
アフロの手