心房細動の病態・分類・症状・診断・治療しんぼうさいどう

心房細動は、心房が規則正しく収縮せず心室の拍動まで不規則になる、高齢者に多い不整脈です。加齢とともに頻度が上昇し、心房内にできた血栓が脳に飛んで脳梗塞(心原性脳塞栓症)を引き起こすことがあるため、国試でも頻出のテーマです。

心房細動とは―どんな病態か

心房細動は、心房が規則正しく収縮せず、心房内で無秩序な電気的興奮がバラバラに生じることで、心室の拍動(脈)まで不規則になってしまう不整脈です。高齢者に多くみられ、動悸や胸部の不快感を伴うことがある、臨床上重要な不整脈のひとつです。

• 心房:規則的な収縮が失われ、細かくバラバラに震える
• 心室:心房からの興奮の伝わり方が不規則になり、拍動(脈)も不規則になる
• 早期発見と予防が大切な不整脈

原因と、加齢による発症頻度の上昇

心房細動の主な原因としては、加齢、心房の拡大、アルコール、甲状腺機能亢進症などがあげられます。心房内で無秩序な電気的興奮が多発し、心室へ伝わるタイミングもバラバラになることでリズムが乱れます。また心房細動は加齢とともに頻度が上昇し、55歳以降は10年ごとに頻度が倍増するとされています。

• 主な原因:加齢/心房拡大/アルコール/甲状腺機能亢進症
• 55歳以降は10年ごとに頻度が倍増するとされる
• 心電図ではRR間隔が不規則になり、脳梗塞・心不全のリスクが上昇する

発作性心房細動と持続性心房細動

心房細動は持続期間によって2つのタイプに分けられ、病型によって治療方針が変わります。

• 発作性では、症状の出現・消失が発作の出現・消失と一致することが多い
• 持続期間によって治療方針(リズムコントロールか心拍数コントロールかなど)が変わる

よくある症状と、頻脈時に注意すべきこと

心房細動は無症状のこともありますが、動悸や胸部不快感を訴える患者が多くみられます。特に心拍数が多くなる(頻脈になる)と心臓の負担が増し、息切れなど左心不全の症状が出ることがあるため注意が必要です。

• 主な自覚症状:動悸、胸部不快感(無症状のこともある)
• 発作性では発作の出現・消失に一致して症状が出る
• 頻脈になると心臓の負担が増加し、息切れなど左心不全の症状や心不全の原因になることがある

診断のポイント―心電図所見

心房細動の診断は心電図で行います。特徴的な所見は「P波の消失」と「RR間隔の不規則性」です。心房が規則的に興奮しなくなるためP波が消失し、心室への伝導もバラバラになるためRR間隔(脈と脈の間隔)が不規則になります。

• 心電図所見:P波消失
• 心電図所見:RR間隔が不規則
• これらの所見から心房細動を見抜くことが診断のポイントとなる

治療と合併症・予後

心房細動の治療では、まず基礎疾患(高血圧・糖尿病・心不全・弁膜症・甲状腺疾患など)の管理が重要です。そのうえで、抗不整脈薬(アミオダロンなど)によるリズムコントロールや、ジギタリス・Ca拮抗薬による心拍数コントロールが行われます。より積極的な治療として、電気ショックで正常なリズムに戻す除細動、異常な電気の発生源を焼灼するカテーテルアブレーションがあります。また、心房内(特に左心房)にできた血栓が脳に飛ぶことで脳梗塞(心原性脳塞栓症)を起こすリスクがあるため、ワーファリンやDOACによる抗凝固療法で血栓形成を予防することが重要です。心房細動のある人は、ない人と比べて脳梗塞の発症リスクが約6倍とされ(年4~5%で発症)、高齢者では心不全を合併することもあります。

• 基礎疾患の管理が治療の基本
• リズムコントロール:抗不整脈薬(アミオダロンなど)
• 心拍数コントロール:ジギタリス、Ca拮抗薬
• 除細動:電気ショックで正常なリズムに戻す
• カテーテルアブレーション:異常な電気の出どころを焼灼
• 抗凝固療法(ワーファリン/DOAC):血栓形成を防ぎ心原性塞栓症を予防
• 主な合併症:脳梗塞(心原性脳塞栓症、非AF例の約6倍、年4~5%)、高齢者の心不全合併