このページはPOMRのうち経過記録（progress notes）＝再診以降の記録の書き方に絞って解説します（初診時の基礎データや問題リストなど診療録全体の構成は別ページ「POMR（診療録）」で扱います）。経過記録は症状の変化・所見の変化・治療の流れ・改善／悪化を毎回のカルテに継続して残すもので、記述はSOAP方式（S主観・O客観・A評価・P計画）で整理します。
| 読み方 | ぴーおーえむあーる けいかきろく（progress notes） |
|---|---|
| 定義 | 再診以降の症状や所見の経過を、治療のたびに継続して診療録へ記載する記録 |
| 記録する内容 | 症状の変化／所見の変化／治療の流れ／改善・悪化の把握 |
| 記載方式 | SOAP方式（S=主観的データ、O=客観的データ、A=評価・考察、P=治療計画） |
| 記載のタイミング | 来院・治療ごと（毎回カルテに記載し、医療記録として蓄積する） |
| 整理のコツ | Sは箇条書き＋ナンバリング、SとOを同じ番号で対応づける |
| 経過一覧表 | 日付・症状・所見・検査結果を時系列で並べ、変化を一目で把握する表 |
| 最終経過記録 | 一定期間後や治療の中断・終了時に記録をまとめ、後の振り返り・参考資料とする |
| 国試での狙われ方 | SOAPの各文字が何を指すか、患者の訴え＝S／検査値＝Oの振り分け問題 |
POMRの経過記録は、再診以降の症状や所見の経過を記録するパートです。初診で得た情報だけでは治療が効いているか判断できないため、来院のたびに記録を積み重ね、改善・悪化を客観的に把握します。
記録は治療ごとに継続して行い、来院ごとの記載が蓄積されて医療記録となり、次の治療判断につながります。
経過記録はSOAP方式で4項目に分けて書くと整理しやすくなります。S→O→A→Pの順に流れます。
| 記号 | 名称 | 内容 |
|---|---|---|
| S | 主観（subjective data） | 患者さんの訴え・思い |
| O | 客観（objective data） | 観察・検査などの客観的情報 |
| A | 評価（assessment） | 情報の分析・アセスメント |
| P | 計画（plan） | 目標設定と具体的な計画 |
S＝患者さんが話した内容を記録します。症状・愁訴・患者さんの訴え・話した内容が対象で、箇条書きで簡潔に、ナンバリングで整理するのがポイントです。
O＝所見・検査などの客観情報です。身体所見・理学的検査・血液検査・画像診断が該当します。
| 項目 | 含まれるもの（スライド記載） |
|---|---|
| S 主観的データ | 症状／愁訴／患者さんの訴え／話した内容 |
| O 客観的データ | 身体所見／理学的検査／血液検査／画像診断 |
Sの訴えとOの所見を同じ番号でひも付けると、どの訴えに対する客観的裏づけかが一目でわかります。
| No. | S（主観） | O（客観） |
|---|---|---|
| ① | 肩こり | 肩の圧痛 |
| ② | 頭痛 | 血圧 150/95mmHg |
| ③ | 疲れやすい | 顔色不良 |
A（assessment）は集めた情報を深掘りし、原因や病態を分析する部分です。状況を整理し因果関係を推論して、次の判断材料にします。
P（plan）は評価をもとに今後の方針を立てる部分です。ロードマップ・チェックリスト・目標設定・次回の計画として具体化します。
経過一覧表は、日付・症状・所見・検査結果を時系列で並べ、変化を見やすく整理したものです。フォローに活用できます。
| 日付 | 症状 | 所見 | 検査結果 |
|---|---|---|---|
| 5/1 | 発熱・咳 | 発赤・水疱 | CRP 2.5 |
| 5/5 | 咳・倦怠感 | 発赤軽減 | CRP 1.2 |
| 5/10 | 倦怠感 | 痂皮形成 | CRP 0.6 |
| 5/15 | 軽い咳 | 痂皮剥離 | CRP 0.2 |
| 5/20 | ほぼ正常 | 所見なし | CRP 0.0 |
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