呼吸器疾患のリハビリテーション（評価・訓練・注意点）こきゅうきしっかんのりはびりてーしょん

呼吸器疾患のリハビリテーション（呼吸リハ）は、効率的な換気を取り戻し、ADL・QOLを向上させることを目的とした包括的な介入です。国家試験では、閉塞性・拘束性・混合性という換気障害の3タイプ、呼吸困難（主観）と呼吸不全（客観的な検査所見）の区別、そしてヒュー・ジョーンズ分類やMRC息切れスケールの段階が繰り返し狙われます。

ここでは訓練法（腹式呼吸・口すぼめ呼吸・体位ドレナージ）から、CO₂ナルコーシスや肋骨骨折などのリスク管理まで、10枚のスライドの内容を体系的に解説します。

換気障害の3タイプと呼吸リハの目的

呼吸器疾患のリハビリテーションを理解する第一歩は、なぜ肺の換気がうまくいかないのかという病態の分類です。換気障害は肺機能検査の結果から、閉塞性・拘束性・混合性の3つに分けられます。

• 閉塞性換気障害… 気道が狭くなり、息を吐き出しにくい。1秒率（FEV1%）が低下する。
• 拘束性換気障害… 肺がふくらみにくい。肺活量（VC）＝%VCが低下する。
• 混合性換気障害… 閉塞と拘束の両方の要素をあわせもつ。

そのうえで呼吸リハの目的は大きく2つ。①効率的な換気の獲得（しっかり吸ってしっかり吐ける呼吸へ）と、②ADL・QOLの向上（毎日の生活動作を楽に、活動範囲を広げる）です。呼吸リハは「肺そのものを治す」治療ではなく、残された機能を最大限に使って生活を取り戻す包括的な介入である点を押さえましょう。

呼吸困難と呼吸不全のちがい（頻出の区別）

国試で最も引っかかりやすいのが、呼吸困難と呼吸不全の混同です。この2つはまったく別の概念で、評価法も対応も変わります。

• 呼吸困難（dyspnea）… 「息が苦しい」という主観的な自覚症状。原因は呼吸器疾患だけでなく、心疾患・貧血・不安（過換気）など様々。検査値が正常でも呼吸困難は起こりうる。
• 呼吸不全（respiratory failure）… ガス交換がうまくできない客観的な病態（検査所見で定義）。動脈血ガス分析でPaO₂ 60 mmHg以下が基準。自覚症状がなくても呼吸不全のことがある。

呼吸不全はさらに、PaCO₂の値によってI型（PaCO₂正常～低下）とII型（PaCO₂ 45 mmHg超の高炭酸ガス血症を伴う）に分類されます。II型呼吸不全では後述のCO₂ナルコーシスに注意が必要です。

喀痰貯留とCO2ナルコーシス

呼吸器疾患のリハビリで必ず観察すべき2大トラブルが、喀痰（かくたん）貯留とCO₂ナルコーシスです。

喀痰貯留は、痰が気道につまることで①痰がからんで呼吸が苦しくなる、②酸素が取り込みにくくなる（無気肺）、③細菌が繁殖して感染（肺炎）のリスクが高まる、という悪循環を招きます。そのため痰を出しやすくするケア（排痰法・加湿・水分補給・体位変換）が重要になります。

CO₂ナルコーシスは、体内に二酸化炭素が蓄積して中枢神経が抑制される状態です。慢性的にPaCO₂が高いII型呼吸不全の患者に高濃度酸素を漫然と投与すると、低酸素刺激による呼吸中枢の駆動が失われて自発呼吸が抑制され、さらにCO₂が溜まって発症します。

• 頭がぼんやりする、頭痛
• 眠気が強くなる・意識がもうろうとする（傾眠→昏睡）
• 羽ばたき振戦、発汗、顔面紅潮
• 重症化すると呼吸停止など生命に関わる

「酸素を吸わせているのに眠そうになった」は危険サイン。呼吸状態の観察が最重要です。

呼吸困難の評価法（ヒュー・ジョーンズ分類・MRCスケール・6MWT）

呼吸リハでは、症状の重症度と運動耐容能の両面から評価します。段階の数字と内容の組み合わせは国試の定番出題です。

ヒュー・ジョーンズ（Hugh-Jones）分類は日本で広く使われる5段階の重症度分類で、I度が最も軽く、V度が最重症です。同年齢の健常者と比べた歩行能力を基準に判定します。

MRC息切れスケールは0〜4の5段階（数字が大きいほど重症）で、両者は段階の数字の向きと開始番号が異なるため混同に注意してください。

6分間歩行テスト（6MWT）は、平坦な直線コースを6分間で歩ける距離（6分間歩行距離）を測定するもので、運動耐容能・全身持久力の指標として、また治療効果判定にも用いられます。歩行中のSpO₂低下（運動誘発性低酸素血症）も同時に確認できます。

肺機能検査・SpO2・血液ガス分析

客観的評価の柱が、肺機能検査（スパイロメトリー）・SpO₂モニタリング・動脈血ガス分析の3つです。

• スパイロメトリー… 肺活量（VC）や1秒率（FEV₁%）を測定し、換気障害のタイプを判別する。%VC 80%未満で拘束性、1秒率70%未満で閉塞性。
• SpO₂（経皮的動脈血酸素飽和度）… パルスオキシメーターで非侵襲的に酸素の取り込みを確認。運動中・運動後の低下に注意する。
• 動脈血ガス分析（ABG）… PaO₂・PaCO₂・pH・HCO₃^-から酸素化と換気、酸塩基平衡を総合的に評価する。

訓練の可否や中止基準の判断は、これらの数値と自覚症状をあわせて行います。

呼吸訓練と全身調整運動（腹式呼吸・口すぼめ呼吸・排痰法）

呼吸リハの実技の中心は、呼吸法の再教育・排痰・全身調整運動の3本柱です。

• 腹式呼吸（横隔膜呼吸）… 吸気で腹をふくらませ、呼気で腹をへこませる。横隔膜を主体に使うことで1回換気量が増え、呼吸数と呼吸仕事量が減る。手を腹部に置いて動きを意識させ、リラックスした姿勢で行う。
• 口すぼめ呼吸（pursed-lip breathing）… 鼻から吸って、口をすぼめてゆっくり長く吐く。呼気時に気道内圧を高めて末梢気道の虚脱を防ぎ、閉塞性疾患の息切れを軽減する。吸気：呼気＝1：2〜3が目安で、COPDに特に有効。
• 体位ドレナージ（体位排痰法）… 痰の貯留部位が高くなる体位をとり、重力で中枢気道へ移動させる。スクイージング・軽打法・咳嗽指導・ハフィングを併用する。食直後は避ける。
• 全身調整運動… ウォーキング（全身持久力の向上）、ストレッチ（胸郭・肩甲帯の柔軟性と姿勢改善）、呼吸筋トレーニング（インセンティブスパイロメトリーなどで吸気筋・呼気筋を強化）。
• 家庭での実践… 呼吸リハは継続してこそ効果が出るため、自宅で無理なく続けられる自主訓練の指導が重要。

また、呼吸器疾患では「疲れやすい→体力低下→食事量が減り栄養低下→活動量低下」という悪循環がADL・QOLの低下を招きます。運動療法とあわせた栄養管理（高エネルギー・高蛋白）も呼吸リハの重要な要素です。

リスク管理と中止基準

安全に呼吸リハを進めるため、以下のサインを毎回チェックします。

• 息切れの確認… 普段と違う強さ・出方の息切れは急性増悪のサイン。
• SpO₂の確認… 運動中の低下に注意。一般にSpO₂ 88〜90%未満で運動を中止・休止し、酸素投与量を確認する。
• 肋骨骨折の確認… 咳や深呼吸で胸に痛みがある場合は要注意。COPD高齢者は骨粗鬆症を合併しやすく、咳や排痰手技（軽打法・スクイージング）で骨折を起こすことがある。
• 喘息発作の確認… ゼーゼー・ヒューヒュー（喘鳴）は危険サイン。発作時は運動を中止する。
• CO₂ナルコーシス予防のため、II型呼吸不全患者への高濃度酸素投与は避ける（意識レベルの低下・傾眠に注意）。

「確認・記録・対応」を徹底し、安全第一で進めることが呼吸リハの原則です。