脳塞栓症の病態・症状・診断・治療のうそくせんしょう

心臓や頸動脈・大動脈弓など別の場所でできた血栓（塞栓子）が脳血管に飛んで突然詰まるタイプの脳梗塞が脳塞栓症です。脳血栓症と違い数分で症状が完成するほど急激に発症し、心房細動をはじめとする心疾患が最大の危険因子となります。広範囲の大梗塞になりやすく、再開通による出血性梗塞や脳浮腫にも注意が必要です。

脳塞栓症とは（病態と発症の特徴）

脳塞栓症は、脳以外の場所でできた血のかたまり（塞栓子）が血流に乗って脳の血管まで飛び、そこを突然詰まらせて起こる脳梗塞です。脳の動脈硬化がその場で進んで詰まる脳血栓症とは異なり、脳で新しく血栓ができるのではなく、別の場所から飛んできた血栓が原因である点が本質です。

• 発症が急激：脳梗塞の中でも最も急で、数分で症状が完成する。
• 突然の血管閉塞により、片麻痺や失語などの神経症状が一気に出そろう。
• 活動時・日中の発症が多いのも特徴。

危険因子と塞栓源（どこから血栓が来るのか）

脳塞栓症の最大の危険因子は心疾患です。心臓由来の血栓が脳へ飛ぶタイプを心原性脳塞栓症と呼び、脳塞栓症の代表です。塞栓子の供給源は心臓だけでなく、頸動脈や大動脈弓のプラーク・血栓も原因になります。

塞栓子の主な供給源は次の3つです。

• 心臓：心房細動などでできた血栓（心原性）
• 頸動脈：頸動脈のプラークや血栓
• 大動脈弓：大動脈弓のプラークや血栓

症状の特徴（大梗塞・皮質症状・意識障害）

塞栓子が太い血管を一気に詰まらせるため、病変が広い範囲に及ぶ大梗塞になりやすく重症化しやすいのが特徴です。大脳皮質を含む梗塞となることが多く、片麻痺だけでなく多彩な皮質症状を伴います。

• 片麻痺：身体の片側に力が入りにくい
• 失語：話す・理解することが難しい
• 病態失認：自分の障害に気づけない
• 意識障害：意識障害が軽くても進行に注意が必要

「片麻痺だけではない」皮質症状が出るのは、大脳皮質の障害で症状が多彩になるためで、脳塞栓症を疑う重要な手がかりになります。

急性期に注意する合併症（再開通・脳浮腫・脳ヘルニア）

脳塞栓症では急性期に特有の合併症があり、国試でも狙われます。

• 再開通（再灌流）による出血性梗塞：急性期に閉塞血管が再開通しやすく、もろくなった血管から出血して出血性梗塞に至るリスクがある。
• 脳浮腫：脳のむくみが進行し意識レベルが低下する。発症後3〜4日目がピークで、傾眠→混迷→昏睡と進む。
• 脳ヘルニア：脳浮腫が高度になると脳が圧迫され、瞳孔散大・対光反射消失など危険な徴候が出現する。

診断と塞栓源の検索

脳塞栓症の診断では、脳の評価に加えて塞栓源をどこから来たか探すことが重要です。大脳皮質を含む梗塞は心原性塞栓症を強く疑う所見です。

• CT：出血の除外と早期梗塞の評価
• MRI：梗塞の範囲や性状を詳細に評価
• 心電図：心房細動など不整脈を検出
• 心エコー：心内血栓や心機能を評価
• 頸動脈エコー：頸動脈狭窄やプラークを評価

治療のポイント

治療は抗凝固療法と脳浮腫対策の両輪で予後改善を目指し、再発予防も重視します。

• ヘパリン：即効性で血栓の拡大を防ぐ（急性期）
• ワルファリン：血栓の再発を予防する（維持）
• 脳浮腫対策：脳浮腫を抑え脳内圧の上昇を防ぐ
• 再発予防：危険因子の管理と生活習慣の改善

治療の流れはヘパリン→ワルファリンと覚えると整理しやすく、急性期の再発にも注意します。